■お名前
(フリガナ)
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(漢字)
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性別
 ＊ 　男性 　 　女性
■連絡先
Eメールアドレス
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Eメールアドレス
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■滞在時のビザ
種類
 学生 　 観光 　 ワーキングホリデー
■学校
学校　1
学校名 ＊
コース名 ＊
タイプ
 ＊ フルタイム パートタイム その他
学校　2
学校名
コース名
タイプ
 フルタイム パートタイム その他
学校　3
学校名
コース名
タイプ
 フルタイム パートタイム その他
期間
 ＊
学校開始日
 20 年 月 日 から
20 年 月 日 まで
■ホームステイ
 
 食事付き　 食事なし　 希望しない
期間
ステイ 開始日
 20 年 月 日 から
20 年 月 日 まで
■送り迎え
空港まで送迎
 無し 有り　
■質問、その他
 
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